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Sterbehilfe

Am Wochenende des 28. bis 31. Mai 2015 veranstalteten Rabbiner Dr. Tom Kucera und der Palliativmediziner Dr. Stephan Probst zusammen mit der ARK, dem Klinikum Bielefeld, der Zentralwohlfahrtsstelle und der Union progressiver Juden ein Seminar über Sterbehilfe. Es folgen ein Bericht über das Seminar sowie ein Artikel von Stephan Probst

Wem das Leben gehört
Rabbiner, Pfleger und Sozialarbeiter sprachen über den Tod aus jüdischer Sicht

Von Heinz-Peter Katlewski

Für Stephan Probst, den stellvertretenden Vorsitzenden der Jüdischen Kultusgemeinde Bielefeld, kam der Zuspruch überraschend. Hauptberuflich leitender Oberarzt für die onkologischen und palliativmedizinischen Stationen am Klinikum Bielefeld, hatte er zusammen mit der Allgemeinen Rabbinerkonferenz, der Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in Deutschland und seiner Gemeinde am vergangenen Freitag zu einem Seminar über »Jüdische Perspektiven auf das Ende des Lebens« eingeladen.

»Ursprünglich hatte ich nach einem Seminar für mich gesucht, um ethische, philosophische und halachische Fragen zum Prozess des Sterbens auch in einem jüdischen Rahmen diskutieren zu können«, erinnert er sich. Aber ein solches jüdisches Forum gab es in Deutschland nicht.

ZUSPRUCH

Ein Mangel, der offenbar von vielen empfunden wurde. So musste in der »Capella Hospitalis« des Bielefelder Klinikums Platz für 60 Interessierte – statt der ursprünglich erwarteten 20 bis 30 – geschaffen werden. Die meisten von ihnen kamen aus jüdischen Gemeinden, darunter neun Rabbiner sowie Mediziner, Pflegekräfte und Ehrenamtliche der jüdischen Sozialarbeit. Zu den nichtjüdischen Gästen gehörten der SPD-Politiker Franz Müntefering, ehemaliger Bundesminister und Präsident des Arbeiter-Samariter-Bundes, sowie Ärzte und Mitarbeiter von Palliativstationen.

Zur Einstimmung verteilte Probst ein 260 Seiten starkes Kompendium, das für alle Teilnehmer die wesentlichen Positionen in der Debatte zusammenfasste. Das Werk hatte der Gastgeber gemeinsam mit dem Rabbiner der liberalen Münchner Gemeinde Beth Shalom, Tom Kucera, verfasst. Es enthielt Texte der jüdischen Tradition, zeitgenössische Responsen sowie Auszüge aus belletristischen Werken, ergänzt um eine umfangreiche Literaturliste zu medizinischen, ethischen, juristischen und halachischen Aspekten.

In der Auseinandersetzung um das würdige Sterben aus jüdischer Sicht müssten Ärzte und Rabbiner zuerst anerkennen, dass das Recht, zu entscheiden, was ihre Würde ausmacht, bei jeder einzelnen Person liegt. Dazu gehöre es auch, zu akzeptieren, dass im Alltag keineswegs immer darauf geachtet werde, die eigene Würde zu wahren, sagte der Bielefelder Philosoph Ralf Stoecker.

RECHTSLAGE

Abraham de Wolf, Rechtsanwalt in Frankfurt, verwies auf die Grundrechte in der Verfassung, die sowohl die Unantastbarkeit der Menschenwürde (Artikel 1) gewährleisteten als auch das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Artikel 2:2). Eine »Pflicht zu leben« könne daraus nicht abgeleitet werden, betonte er.

Nicht zuletzt deshalb müssten Ärzte für nahezu jede Art von medizinischen Eingriffen die Einwilligung der Patienten einholen. Das bedeute auch, dass es zu respektieren sei, wenn Pflegebedürftige zuvor eindeutig verfügt hätten, ohne Bewusstsein und Heilungsperspektive weder künstlich ernährt noch beatmet werden zu wollen, weil ein lebenswertes Leben nicht mehr zu erwarten sei.

Unter den Rabbinern in Bielefeld gab es dazu unterschiedliche Auffassungen. Der Berliner Gemeinderabbiner Jonah Sievers warnte ebenso wie der Philosoph Ralf Stoecker davor, sich auf die Unterscheidung zwischen lebenswertem und -unwertem Leben einzulassen.

Beide betonten ihre Sorge, dass es vor allem der Druck der Angehörigen sein könnte, der zu solcher Art von Festlegungen führe, weil die sich von der Last eines jahrelang komatös Hinsiechenden befreien wollten. Rabbiner Kucera dagegen betonte das Recht des Einzelnen, sogar dem eigenen Leben unter bestimmten Bedingungen ein Ende zu setzen. Allerdings sei er gegen die aktive Sterbehilfe, die Tötung auf Verlangen.

AUTONOMIE

Dass diese Autonomie nicht zur traditionellen jüdischen Vorstellung vom Leben gehört, war allerdings unstrittig. Der Mensch sei aus der Perspektive der Tradition nur »Besitzer, nicht Eigentümer seines Körpers«, erläuterte Rabbiner Sievers. Er werde ihm mit der Geburt gegeben, mit dem Tod genommen und müsse in der Zwischenzeit gepflegt werden.

Allerdings hätten die Schriften der jüdischen Tradition nicht unsere heutige Apparatemedizin im Blick gehabt. Sowohl im Talmud als auch im Schulchan Aruch gehe man von einem natürlichen Sterbeprozess aus, der weder beschleunigt noch behindert werden dürfe, selten aber so lange gewährt habe, wie ihn die Medizintechnik heute ermögliche.

In unserer Zeit, so Sievers, seien die meisten rabbinischen Autoritäten deshalb einverstanden, eine medizinische Behandlung abzubrechen, wenn sie keine Aussicht auf Erfolg habe, und Schmerzen durch Morphine zu unterdrücken, selbst wenn sie das Leben des Menschen verkürzten. Ob auch die künstliche Ernährung oder die Beatmung eingestellt werden dürfen, sei allerdings strittig.

Die Mehrheit der orthodoxen Rabbiner würde das ablehnen, meinte Sievers. Unter den Nicht-Orthodoxen gebe es einige, die künstliche Ernährung für unnatürlich hielten und als Sterbehindernis begriffen. Sie wären damit einverstanden, die Maschinen abzustellen.

SUIZID

Ob auch ein assistierter Suizid, wie er etwa in der Schweiz oder den Benelux-Staaten erlaubt ist, unter bestimmten Bedingungen aus jüdischer Sicht vertretbar sei, blieb umstritten. Einige Seminarteilnehmer glaubten, dass eine Halacha für die heutigen Lebensumstände diese Möglichkeit einschließen sollte.

Andere verwiesen auf die Möglichkeiten der Palliativ- und Hospizmedizin, die einem Todkranken erlaubten, seine letzte Lebensphase ohne größere Schmerzen aktiv und würdig zu gestalten. Die jüdische Debatte über das Ende des Lebens hat hierzulande allerdings gerade erst begonnen.

Wiederabdruck mit freundlicher Genehmigung der Jüdischen Allgemeinen, dort erschienen am 4.6.2015.


Von der Wahrheit am Krankenbett
Viele Patienten wollen umfassend informiert werden. Doch es gibt auch ein Recht auf Nichtwissen

Von Stephan Probst

Die Zeiten, in denen paternalistische Ärzte ganz allein bestimmten, was Wahrheit und Wahrhaftigkeit am Patientenbett bedeutet, und sich Familienangehörige Schwerkranker und Sterbender hinter nebulösen Aussagen oder dem Schweigen solcher Ärzte versteckten, sind zum Glück längst vorbei.

Spätestens seit den 80er-Jahren ist in der gesamten westlichen Welt die Kommunikation mit Patienten, parallel zum zunehmenden medizinischen Fortschritt und der Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten, immer offener und die Aufklärung über Diagnosen und Prognosen – auch bei der »Schockdiagnose« Krebs – immer direkter geworden.

CHEMOTHERAPIE

Das hat verschiedene Gründe, und es gibt gute Argumente dafür, dass dies die richtige Entwicklung ist. Selbstverständlich muss der Arzt heute einem Kranken, dem er zu einer Chemotherapie oder einer Strahlentherapie rät, auch sagen, dass damit eine Krebserkrankung behandelt wird. Juristisch wäre eine Therapieeinleitung anders nicht denkbar.

Auch müssen diagnostische Untersuchungen, die mit Risiken einhergehen, dem Patienten begründet und dahingehend mit ihm besprochen werden, dass der Verdacht auf eine ernst zu nehmende Erkrankung vorliegt und die Risiken daher gerechtfertigt sind. Natürlich wird der Patient seinen Arzt nach den Ergebnissen der Untersuchungen, den sich daraus ergebenden Konsequenzen oder dem Ansprechen einer eingeleiteten Behandlung fragen und darauf eine ehrliche Antwort erwarten. Wie sonst sollte er dem Arzt auch vertrauen können?

PROGNOSE

Indes gibt es aber auch ernst zu nehmende Argumente, die die Frage aufwerfen, ob das Eröffnen der »Wahrheit« in jedem Fall das Beste für den Kranken ist. Erfahrene Ärzte wissen, dass sie bewusst, unbewusst oder intuitiv, ganz unterschiedlich mit verschiedenen Patienten sprechen, auch wenn Krankheit und Prognose dieser Patienten vergleichbar ungünstig sind.

Sie stellen sich weniger die Frage, ob sie die Wahrheit sagen oder verheimlichen sollten. Sie fragen vielmehr, wie sie die Wahrheit sagen, und manchmal auch, wie viel von dem, wovon sie glauben, es sei die Wahrheit, sie sagen sollen. Jeder, der beruflich, ehrenamtlich oder als Angehöriger bereits Gespräche mit Schwerstkranken über das Lebensende geführt hat, weiß, dass diese Gespräche umso schwieriger werden, je bedrohlicher das Krankheitsstadium des Betroffenen ist, und je kürzer die bis zum erwarteten Tod verbleibende Zeit erscheint.

Oder anders gesagt: Wenn das Thema Tod nicht aktuell ansteht und wir sehr theoretisch bleiben, können wir in der Regel recht offen über den eigenen Tod, den Tod unseres Gegenübers und Entscheidungen am Lebensende sprechen. Je konkreter es wird, desto schwieriger wird es – wir wollen uns schonen.

KONFLIKT

Der Konflikt, der aus der Verpflichtung entsteht, den Kranken einerseits so weit wie möglich zu schonen, ihn aber gleichzeitig über seine Krankheit, die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Verfahren, aber auch über seine existenzielle Situation aufzuklären, ist in der jüdischen Tradition kein neues Thema. Den Spagat, den es zu vollziehen gilt, wenn man einem unheilbar Kranken die Begrenztheit der ihm noch verbleibenden Zeit vermitteln und ergründen will, was für ihn in dieser Phase des Lebens das Richtige ist, ohne dadurch aber seine Hoffnung zu zerstören, diskutieren unsere Gelehrten bereits seit Jahrhunderten.

Die in der jüdischen Diskussion am häufigsten herangezogenen Belegstellen der Tora sind hierzu zweifellos im 2. Buch Mose 23,7: »Von einem falschen Ausspruch halte dich fern ...« und im 3. Buch Mose 19,11 zu finden: »Ihr sollt nicht (…) lügen einer dem andern.«

Shimon Glick, einer der wichtigen orthodoxen Vertreter der jüdischen Medizinethik – seine Ausbildung erfuhr er in einer Jeschiwa in Brooklyn und an der medizinischen Fakultät der Yale University –, betont mit Bezug auf Mischna und Talmud, dass Wahrheit an sich kein absoluter und über allem stehender Wert ist. Das Erreichen von Frieden und das Mildern des Leidens eines Kranken können Werte sein, die die Halacha über den Wert der Wahrheit stellt – und damit das Prinzip des »Mipnej Darchej Schalom« meint.

CHASAHEL

Die Hebräische Bibel erzählt von Chasahel, der von dem erkrankten König Ben Hadad zu dem Propheten Elischa geschickt wird, um zu erfragen, ob er von seiner schweren Krankheit genesen werde. Elischa antwortet Chasahel: »Geh, sprich zu ihm: Du wirst genesen. Aber der Ewige hat mich sehen lassen, dass er sterben wird« (Könige 2, 8, 7–10).

Während hier Elischa Chasahel beauftragt, dem König die Unwahrheit über seine Krankheitssituation zu sagen, bekommt ein anderer König, Chiskijah, von dem Propheten Jeschajahu unverblümt die Wahrheit zu hören: »So spricht der Ewige: Bestelle dein Haus, denn du wirst sterben und nicht leben« (Könige 2, 20,1). Chiskijah, der zwar demoralisiert ist, aber die Hoffnung nicht aufgibt, beginnt zu beten. Daraufhin wird Jeschajahu vom Ewigen aufgefordert, zu Chiskijah zurückzukehren und ihm mitzuteilen, dass der Ewige ihm weitere 15 Lebensjahre schenken wird (Könige 2, 20, 5–6).

AUFKLÄRUNG

Die moderne jüdische Medizinethik schließt aus der Chiskijah-Geschichte, dass es im Judentum durchaus erlaubt ist, einem unheilbar Kranken mit sehr begrenzter Lebenserwartung die Wahrheit über seine Situation zu sagen. Die Aufklärung soll aber, wenn sie richtig gemacht wird, weder über die Informationsbedürfnisse des Kranken hinausgehen noch hinter ihnen zurückbleiben. Sie darf auch nicht vergessen, auf die emotionale Situation des Kranken einzugehen, damit sie ihm nicht schadet.

Wenn es heißt, ein Krankengespräch sei nur dann gut, wenn es Hoffnung und Zuversicht gibt, schließt das nicht aus, die Wahrheit zu sagen. Im Gegenteil: Es ist hinreichend bekannt, dass gut aufgeklärte Patienten besser mit ihrer Krankheitssituation zurechtkommen und bessere soziale Unterstützung erfahren als schlecht aufgeklärte. Voraussetzung ist natürlich ein fortgesetzter Dialog mit der Möglichkeit regelmäßiger Rückfragen und Feedbacks.

HOFFNUNG

Die verbreitete Sorge, dass durch Mitteilen der Wahrheit alle Hoffnung zerstört wird, kann man zerstreuen. Eine falsche Hoffnung sollte nicht künstlich aufrecht erhalten oder aufgebaut werden, aber oft gibt es begründete Hoffnung – zum Beispiel auf ein Lebensende in Würde, frei von Qual und Schmerzen, Hoffnung auf einen guten Tod, die vermittelt und gefestigt werden soll.

Es kann einem Kranken auch guttun, die Geschichte von Chiskijah zu hören. Keiner sollte es ihm nehmen, auf ein Wunder zu hoffen. Selbst wenn der Kranke rational aufgeklärt wurde und er diese Aufklärung auch rational aufgenommen und verstanden hat, ist er weder psychotisch, noch darf man unterstellen, dass er unprofessionell aufgeklärt wurde, wenn er weiterhin auf ein Wunder hofft, an das außer ihm niemand glauben kann.

FRIST

Aus der Geschichte von Elischa und Chasahel ziehen die jüdischen Medizinethiker den Schluss, dass es Fälle geben kann, in denen es aus jüdischer Sicht legitim ist, einem Kranken nicht in aller Ausführlichkeit die Bedrohlichkeit seiner Erkrankung und die mutmaßlich kurze Frist bis zum Tod zu eröffnen. Das könnte beispielsweise dann der Fall sein, wenn Ärzte oder Angehörige zu der Überzeugung kommen, dass der Kranke durch diese Informationen mehr Schaden nimmt, als sie förderlich für ihn sein könnten.

Es gibt auch Patienten – und dazu haben sie ein Recht –, die deutlich sagen, dass sie keine allzu präzisen Informationen über Diagnose und Prognose haben wollen. Die Kommunikation mit diesen Menschen muss aber der Tatsache Rechnung tragen, dass eine existenzielle Grenzsituation vorliegt, und es muss mit Erfahrung und Behutsamkeit erfragt werden, wie weit die Betroffenen informiert werden wollen.

Manchen Menschen hilft ein gewisser Grad an Verdrängung dabei, bis zuletzt zu »funktionieren«, und bewahrt sie davor, in Depressionen zu verfallen oder an Sterbehilfe zu denken. Sie sollte man nicht mit aller Gewalt über ihre »wirkliche Lage« aufklären, die sie ja oft nur zu gut spüren, und man sollte Kranke an ihrem Lebensende nicht mit besserwissendem Aufklären darüber, »wie es wirklich steht«, mürbe machen. Nicht selten begegnen mir Patienten, die von sehr ambitionierten »Aufklärern« berichten, die sie vor zwei oder mehr Jahren darüber informiert haben, dass sie höchstens noch sechs Monate zu leben hätten.

EMPATHIE

Es ist nicht immer einfach, die Prognose zeitlich zu fassen. Und es ist eine Frage von Wortwahl und Empathie, wie man als Arzt seinem Patienten vermittelt, dass man aufgrund der ärztlichen Einschätzung befürchten muss, dass dieser Patient innerhalb der nächsten Monate sterben könnte.

Zur Wahrheit am Krankenbett und der damit verbundenen und nachfolgenden psychosozialen Begleitung, um Ängste und psychische Not der Kranken zu lindern, gehört ebenso wie zur Behandlung der körperlichen Symptome eine hohe Expertise derer, die sich um die Kranken kümmern – und das sind nicht nur Ärzte. Auch Ehrenamtliche in Bikkur-Cholim-Gruppen, Pflegekräfte, Sozialarbeiter sowie Angehörige können dem betroffenen Kranken die Wahrheit angemessen vermitteln und damit psychische und physische Schmerzen, Leid und Not lindern und Lebensqualität erhalten.

Der Autor ist leitender Oberarzt für Palliativmedizin am Klinikum Bielefeld und stellvertretender Vorsitzender der Jüdischen Kultusgemeinde »Beit Tikwa«.

Wiederabdruck mit freundlicher Genehmigung der Jüdischen Allgemeinen, dort erschienen am 4.6.2015.


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